Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 
Регистрационный номер  

(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия		№				Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)	
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)		М.П.		
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)				
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  Проживание на территории 

России и принятие Российского гражданства

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеются) Иванов Иван 
(фамилия и  имя указываются буквами русского и
Ivanov Ivan 
 латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,в случае изменения (изменений) 

___________________________________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии,имена,отчества,причину и дату изменения (изменений)
урожденный Иванов Иван Иванович

ФИО не менял

2. Число, месяц, год и место рождения  01.01.1941

Г. Кишинев, Республика Молдова

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) 
        Молдова, ранее состоял в гражданстве СССР 

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол  мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность  паспорт серии АВ № 019536 выдан 01.01.2009 года 
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
ОО Кишинев, срок действия до 01.01.2021

6. Национальность  украинец
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  православный
(указывается по желанию)

8. Семейное положение  женат, свидетельство о заключении брака серии I-YF № 013548, 
(женат (замужем), холост (незамужняя),вдовец (вдова)
выдан 01.01.1979 года бюро ЗАГС Молдавской ССР
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
           не имею
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение
к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	
жена	Иванова Раиса Ивановна	01.01.1942 г.р	Республика Молдова	Рвп: РФ, Владимирская область, г. Муром, ул. Ленина, д.254, кв.36	пенсионерка	
мать	Иванова Татьяна Аркадьевна	1923 г.р.	Умерла в 2001 г.			
отец	Иванов Иван Аркадьевич	1920 г.р.	Умер в 1970 г			
дочь	Иванова Александра Ивановна	01.01.1975 г.р.	Республики Молдова	Республика Молдова, г. Кишинев, ул. бульвар Дачия, д.587, кв.235	Не работает	
Брат	Иванов Пантелей Иванович	1949 г.р.	Республика Молдова	Сведениями не располагаю	Сведениями не располагаю	

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования):

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			
2013 г.	2016 г.	Пенсионер, не работаю	г. Муром, ул. Ленина, д.254, кв.36	

				

				

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода	Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работы	нет	
2. Доход от иной деятельности	нет	
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	нет	
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	нет	
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	13000 рублей	
6. Иные	нет	

13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  Уведомление о 

постановки на учет в налоговом органе № 2645548780 выдано 01.11.2015 г.
МИФНС России № 4 по Владимирской области

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации                 не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 602264, РФ, Владимирская область, 
Муромский район, ул. Ленина, д.254, кв.36

Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Указывать документы, представленные с заявлением

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	
Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)